Apuntes constantes vitales

CONSTANTES VITALES





Es obligación del auxiliar ayudar al enfermo con dependencia
parcial o total en su autocuidado. Cuando el auxiliar va a realizar la toma de
alguna de las constantes vitales debe informar al paciente acerca de lo que se
le va a hacer, excepto de que la constante a medir sea la respiración.


Las constantes vitales son:


1-temperatura


2-respiracion


3-pulso


4-tension arterial


En algunas graficas aparece una
quinta constante, la presion venosa central (PVC).Esta es la presion que
la sangre ejerce en el interior de las venas que entran en el corazon.


Las constantes vitales, deben ser consideradas en conjunto,
controlan las funciones de organismo, reflejan los cambios que se producen y
que de otra manera no se obsevarian.


El auxiliar, debe informar objetivamente al DUE de todo
aquello que sea considerado como fuera de lo normal y dejar constancia escrita
de ello en la hoja de enfermeria. Ademas del signo o síntoma, debe dejar
registrado su nombre, dia, hora y cual ha sido su actuación.


Igualmente importante es la anotacion de los registros en la
grafica de constantes vitales, asi como los resultados del balance hidrico.





MEDIDA
DE LA TEMPERATURA





La temperatura corporal es la cantidad de calor interno que
se produce como consecuencia del equilibrio entre el calor producido y el calor
perdido por el propio organismo.


El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotalamo.


Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se
encuentran la edad, la hora del dia ( menor por la mañana), el sexo, las
emociones, estrés, ejercicio, ambiente, los alimentos, los liquidos y el
tabaco.





Delimitaciones de los valores ( temperatura axilar)





-Temperatura normal…………………entre 36-37ºC


-Hipotermia…………………………..cifras
inferiores a 36ºC


-Febricula o decimas de
fiebre……….entre 37,1-37,9ºC


-Hipertermia, fiebre o
pirexia………..cifras superiores a 38ºC





En funcion de la curva que describa la fiebre podemos
distinguir varios tipos:





-Fiebre en agujas o intermitente—se
observan bruscos ascensos de la temperatura y descensos hasta la normalidad.
Presenta elevaciones deurante la tarde y por las mañanas puede ser normal.





-Fiebre ondulante—a lo largo
del dia se producen numerosas variaciones de la temperatura ascendiendo y
descendiendo. Ej.fiebre de Malta.














-Fiebre remitente—fiebre con
exacerbación y remisiones, pero sin intervalos apireticos o , si los hay, de
muy breve duracion. Ej. Fiebre paludica.





-Fiebre en meseta o continua—la
temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del dia y
sufriendo muy pocas variaciones.





-Fiebre recurrente—fiebre
alta contunua derante un periodo de tiempo , luego desaparece para
posteriormente volver a aparecer con la misma intensidad. Ej. Infeccion por
borrelia recurrentes.





La fiebre tambien se puede describir según el tipo de
comienza y el de terminacion. Puede empezar gradual o subitamente y volver a la
normalidad rapidamente o progresivamente..





VALORACION DE LOS SIGNOS CLINICOS DE LA FIEBRE





AL
COMIENZO DE LA FIEBRE





1-Escalofrios


2-temblores, por las contracciones musculoesqueleticas
fuertes


3-palidez de la piel , por la vasoconstricción periferica


4-carne de gallina, por la contracción de los musculos
piliferos erectores


5-aumento de la frecuencia del pulso por incremento del
ritmo cardiaco


6-elevacion de la temperatura octal aunque la cutanea sea
fria





DURANTE
EL CURSO DE LA FIEBRE





1-El enfermo no manifiesta tener frio ni calor


2-cefalea


3-enrojecimiento cutaneo


4-piel caliente al tacto


5-sudoracion


6-irritabilidad por irritacion del SNC


7-desorientacion, en niños convulsiones


8-debilidad generalizada y dolor en los miembros


9-perdida de peso si fiebre prolongada


10-anorexia, nauseas y vomitos





NORMAS
GENERALES PARA TOMAR LA
TEMPERATURA





1-Un termómetro para cada enfermo


2-Despues de utilizarlo, limpiar con una gasa con
desinfectante y guardarlo en un recipiente desinfectado.
NO guardar en vaso con alcohol y algodón.


3-Bajar el mercurio por debajo de36º antes de ponerlo


4-La temperatura debe tomarse minimo dos veces al dia. Nunca se tomara después de las comidas


5-Una vez tomada, anotar en la grafica del enfermo en color
rojo.








TECNICA
PARA TOMAR LA TEMPERATURA





1-Verificar que el mercurio esta por debajo de 36º


2-Colocar el termómetro. A la hora de dejarlo escrito,
especificar donde la hemos tomado ( axilar, oral, …)


3-Pasado el tiempo necesario, retirar el termómetro y
registrarlo en la grafica. Si hay alguna alteración, comunicarselo al DUE.


4-Lavar el termómetro con agua y jabon, secarlo y guardarlo.


5-Si la escala del termómetro esta en grados Fahrenheit, y
queremos pasarlo a ºC, hay que restarle 32 y después multiplicarlo por 5/9.


Si lo que queremos es pasar de ºC a ºFahrenheit, se
multiplica la temperatura por 9/5 y luego se le suma 32.





¿DONDE
SE PUEDE TOMAR LA
TEMPERATURA?





1- TEMPERATURA BUCAL—Para tomar la temperatura bucal, el
termómetro se coloca bajo la lengua y a un lado de la boca y se le dice al
enfermo que lo mantenga manteniendo los labios bien cerrados.


2- Hay
que esperar de 4-6 minutos


3- Contraindicado
en enfermos en coma, niños, enfermos con convulsiones, …





2-TEMPERATURA AXILAR—Asegurarnos
de que esta seca la axila. Colocar el termómetro en el pliegue axilar, con el
antebrazo cruzado sobre el torax.


Hay que esperar de 7-10 minutos.





3-TEMPERATURA RECTAL—Se
realiza en pacientes en coma, niños y lactantes. Hay que introducir el
termómetro 3 cm y dejarlo puesto 2-3
minutos. Pasado este tiempo se saca y lee la temperatura, lavar y
guardar.





La temperatura rectal es 0,5º
mas alta que la axilar. Cuando hay inflamación del recto, hemorroides o
si el enfermo ha sido intervenido de esa zona recientemente esta contraindicado
la toma de temperatura rectal.





MEDIDA DEL PULSO





El pulso es la onda
pulsatil de la sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo del
corazon y que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria.El control del
pulso se lleva a cabo en el bulbo raquideo.





La frecuencia del pulso
es el numero de pulsaciones por minuto. Consideramos:





-Frecuencia normal…………….60-80
pulsacines/minuto


-Bradicardia……………………menos de 60
pulsaciones/minuto


-Puso acelerado………………...80-90
pulsaciones/minuto


-Taquicardia……………………mas de 100
pulsaciones/minuto





El ritmo del pulso,
indica la regularidad de los latidos y puede ser:











-Ritmico—cuando las
pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo


-Arritmico—cuando las
pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo





La amplitud del pulso,
indica el volumen de sangre expulsado por el corazon en una contracción, y
puede ser:





-Debil o Filiforme—el que es
muy fino y escasamente perceptible


-Febril—pulso caracteristico
de la fiebre, suele describirse como pleno y rebotante.


-Fuerte—pulso forzado, de
gran amplitud


-Pleno—pulso que se percibe
con facilidad, produce gran amplitud en el vaso que se palpa


-Rebotante—aquel en el que
ocurre una expansion mayor de lo normal que luego desaparece rapidamente.





La tension del pulso
indeca la fuerza con que la sangre sale del corazon., y puede ser:


-Blando—pulso de tension
baja


-Duro—el que se caracteriza
por tension muy elevada


-Elastico—pulso completo que
produce una sensación elastica en el dedo


-De tension baja—pulso con
iniciación subita, duracion breve y declinación rapida, se oblitera fácilmente
mediante presion





¿ DONDE SE PUEDE TOMAR EL PULSO?





El pulso se toma por palpacion en las zonas del cuerpo donde
se hallan las arterias del cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes: radial
(cara anterior de la muñeca), humeral ( es
el usado en la toma de la tension arterial),
braquial ( cara interna del músculo bíceps),
central (en la punta del corazon), temporal (
por encima de hueso temporal, delante de la oreja y detrás de la ceja), carotida ( ambos lados de la laringe, en la cara
anterior del cuello), femoral ( hacia mitad de la ingle),
pedia ( en el dorso del pie), poplitea (
recorre los musculos del muslo en la region de la rodilla, fémur, rotula y
tibia).


El pulso mas usado es el radial





El pulso central o apical—es
el pulso que se toma directamente sobre el corazon mediante la utilización de
un fonendoscopio en el quinto espacio intercostal





El pulso apical-radial—requiere
de dos personas para ser tomado. Mientras una toma el apical , la otra toma el
radial.En condiciones normales, coinciden. Cuando esto no ocurre, habra que
pensar en alguna patología.





Déficit de pulso—diferencia
que obtenemos entre el pulso apical y el radial..





RAZONES
PARA TOMAR EL PULSO





1-La valoración del flujo sanguíneo a una zona determinada,
como de un pie a traves del pulso pedio.


2-Valorar la frecuencia, ritmo, volumen y tension del pulso,
que puede reflejar un problema general, como una bradicardia








FACTORES
QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA DEL
PULSO





La frecuencia cardiaca se expresa en latidos por minuto.
Esta puede verse afectada por factores como la edad, sexo, digestión,
ejercicio, emociones, temperatura y posición del cuerpo.





TECNICA
PARA TOMAR EL PULSO RADIAL





El enfermo debe estar en posición de
Fowler, en reposo y con el brazo extendido y relajado. Cogemos la muñeca
del paciente con los dedos indice, medio y anular, y comprimimos la arteria
radial mediante una ligera presion contra el hueso. La palpitación que se
siente es el pulso. Nunca tomaremos el pulso con el pulgar, ya que este tiene
pulso propio.


El tiempo necesario para tomar el pulso es de 30 segundos, siempre y cuando sea ritmico. El
resultado , lo multiplicaremos por dos.


En caso de que el pulso sea arritmico se debe tomar durante
un minuto, y realizar una toma del pulso central o apical.





MEDIDA DE LA
RESPIRACION





Durante la inspiración, hay expansion del torax , lo que nos
va a facilitar la toma de esta constante. El
control de la respiración se lleva a cabo en el bulbo raquideo.


Según la frecuencia respiratoria, encontramos:





-Eupnea—12-18
respiraciones/minuto


-Taquipnea—cifras por encima
de 18 respiraciones/minuto


-Bradipnea—difras por debajo
de 12 respiraciones/minuto


-Ortopnea—incapacidad de
respirar o incremento del esfuerzo cuando la persona esta en horizontal o
acostada.


-Apnea—ausencia de
respiración.

TIPOS
DE RESPIRACIONES





-Abdominal—respiracion en la
que intervienen el diafragma y los musculos respiratorios.


-Artificial—la que se
efectua por medios artificiales.


-De Biot—serie de
respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por intervalos de apnes, se observa en pacientes victimas de hipertensión
craneal. Algunos autores la llaman ataxica o meningitica


-De Bouchut—respiracion en
la que la fase inspiratoria es mas breve que la fase espiratoria, se observa en niños victimas de bronconeumonia.


-De Cheyne-Stokes—respiracion
caracterizada por intensificación y disminución de la profundidad respiratoria,
con periodos de apnea de 20-30 segundos, y que recurren con regularidad. Se observa en casos de coma resultante de afección de
los centros nerviosos.


-Diafragmatica—efectuada
principalmente por el diafragma.


-Estertorosa—se acompaña de
ruidos roncantes anormales


-Fetal—intercambio de gases
a traves de la placenta








-Laboriosa—se efectua con
dificultad


-Suprimida—respiracion sin
ningun ruido apreciable, como en caso de derrame pleural


-Toracica—efectuada por los
musculos intercostales y toracicos de otro tipo-





Cuando se este midiendo la respiración, hay que fijarse en
la frecuencia, y tipo de respiración. Anotarlo en la grafica, y avisar al DUE,
si hay anomalias.


Entre los factores que modifican la frecuencia respiratoria
estan : el ejercicio, la enfermedad y la edad.





TECNICA
PARA TOMAR LA RESPIRACION





No se le debe informar al paciente, ya que respiraria mas
deprisa y tendriamos un dato incorrecto. Cogemos la muñeca del paciente como si
fueramos a tomarle el pulso, y la situamos sobre su torax, para poder
percatarnos de sus expansiones toracicas. Contarlas durante un minuto y anotar
en la grafica del enfermo.





TENSION ARTERIAL





La tension arterial es el resultado de la presion que la
sangre ejerce al circular, en el interior de las arterias, y la resistencia que
la pared arterial ejerce sobre la sangre circulante. Se mide en milímetros de
mercurio. (mmHg).


Existe un valor maximo que es la presion sistolica o maxima,
y un valor minimo que es la presion diastolica o minima.


.La tension sistolica se
corresponde a la sístole cardiaca., y es normalmente de 120-140 mmHg.


La tension diastolica se
corresponde a la diástole cardiaca y es normalmente de 70-90 mmHg. La presion
diastolita es la mitad mas uno de la sistolica.


Los valores de la
TA van aumentando con la edad.


Cuando las cifras son normales hablamos de normotensio.n Si estan elevadas (mas de 140-90),
hablamos de hipertensión, y si son bajas
(menos de 90/60) hablamos de hipotension.


La TA se
registra en la grafica en color verde. Para tomar la TA el paciente debe estar en
reposo , al menos 20 minutos antes, hacerlo fuero de las comidas, siempre con
el mismo aparato, a las mismas horas y con el paciente sentado o acostado.





Material necesario:





-Fonendoscopio


-Esfignomanometro ( de mercurio, aneroide o electronico)


-Silla





El esfigmomanómetro consta de: un manguito para enrollar
alrededor del brazo, y que se llena de aire produciendo presion hasta colapsar
el paso de la sangre por las arterias., un manómetro, que mide la presion que
hay dentro del manguito, y una pera de goma para inyectar el aire al manguito




















TECNICA
PARA TOMAR LA TENSION





El metodo auscultatorio es mas preciso y recomendable que el
paliatorio.


1-Sentar al paciente y comprobar que no esta fatigado. Debe
haber estado en reposo 20 minutos


2-Colocar el brazo en extensión, apoyandolo en una
superficie


3-Enrollar el manguito por encima de la flexura del codo ,
unos dos centímetros.En niños usar un manguito pediatrico. En pacientes obesos
hay que usar un manguito mas ancho.


4-Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria
humeral a la altura del pliegue del codo.


5-Tomar el pulso radial


6-Cerrar la válvula de seguridad de la pera e hinchar el
brazalete por encima de 200mmHg, hasta que desaparezcan las pulsaciones


7-Abrir la válvula lentamente para que salga el aire y
disminuya la presion sobre el brazo.


8-La primera pulsación que se registra en el fonendoscopio y
en la arteria radial corresponde a la presion sistolica. La ultima pulsación
que oigamos sera la presion diastolita.


9-Anotar los valores en la grafica.





BALANCE HIDRICO





El agua es el componente mas importante del cuerpo humano.
En un lactante representa el 76% del peso corporal, y esta proporcion disminuye
hasta la vejez, donde su porcentaje representa el 60% del peso corporal.


La perdida de agua con la edad va acompañada de una perdida
de elasticidad de los tejidos y la disminución de la talla corporal, asi como
un mayor grado de deshidratación de piel y tejidos


Hay dos tipos principales de liquidos en funcion del
compartimento celular en que se hallan:


1-Liquidos extracelulares—situados
a su vez en dos compartimentos: el compartimento intersticial y el
compartimento vascular


2-Liquidos intracelulares—se
encuentran en el interior de las celulas


Ambos compartimentos estan separados por la membrana
celular. El tipo de solutos en ambos es el mismo pero varia la concentración.

COMPARTIMENTO
EXTRACELULAR: LIQUIDO EXTRACELULAR





En el espacio intersticial el cation mas abundante es el
sodio, seguido del potasio y del calcio. El anion mas importante es el cloro.
Tambien hay bicarbonato. El liquido de este espacio actua como un amortiguador
entre el liquido del espacio intracelular y el plasma sanguineo y constituye el
15-20% del peso corporal total.


En el espacio intravascular esta el plasma sanguineo.
Representa el 4% del peso corporal y es la via de transporte de nutrientes y
otras sustancias desde que entran en el organismo hasta su aprovechamiento por
las celulas de los tejidos.











COMPARTIMENTO
INTRACELULAR: LIQUIDO INTRACELULAR





Esta en el interior de las celulas , y es el compartimento mas grande del
organismo. Aquí se aloja el 70% del agua corporal total,


El potasio es el cation mas abundante. Tambien hay magnesio,
sodio y calcio.


Entre los aniones encontramos fosfato, bicarbonato, cloro,
sulfato y proteinas.


Para mantener las diferentes concentraciones de solutos
entre los distintos espacios es necesario en gasto energetico que produzca el
transporte activo de potasio al interior de la celula y de sodio al espacio
extracelular a traves de la membrana celular, que es una membrana
semipermeable. Esta membrana deja pasar libremente de un compartimento a otro
el agua pero no los solutos disueltos en ella.


La energia necesaria para realizar este transporte de
solutos se obtiene por degradacion del ATP en ADP y el fenómeno que regula este
paso se llama bomba de sodio y potasio.


Ademas, hay una serie de mecanismos destinados a mantener
constante el agua y los solutos en los distintos compartimentos conservando el
equilibrio entre perdidas y aportes. Se llama balance
hidrico o hidroelectrolitico





EQUILIBRIO
HIDROELECTROLITICO





Este equilibrio depende de las entradas y salidas de
liquidos y solutos disueltos en elo en el organismo por las vias habituales:
oral, respiratoria, piel, orina, heces, o aportes excepcionales en enfermedades
como el aporte de liquidos por via intravenosa.





1-En condiciones normales , el
aporte de liquidos necesario en 24 horas es de 2300-2600ml, que realiza
a traves de :


-alimentos—aportan 1000ml


-bebidas—1200 ml


-produccion endogena de agua—300ml


En condiciones especiales de pacientes hospitalizados con
suero, hay que tener en cuenta este aporte en el balance hidrico.





2-Las perdidas de liquidos se realizan a traves de:


-orina—1400cc/dia


-heces—150cc


-via respiratoria—400cc


-Piel—150cc el sudor y la transpiración unos 400cc





Las perdidas a traves de la piel , aumentan con la fiebre.
El balance entre los aportes y perdidas , se consigue a traves de los mecanismos de regulación, en los que
intervienen: el riñon, por la accion de la hormona antidiuretica y el mecanismo
de control de la sed.


En condiciones normales el aporte y las perdidas son
iguales. Cuando este se altera por déficit o por aporte excesivo, aparecen
síntomas y signos que pueden ser muy graves y que hay que corregir de
inmediato,, de ahí la importancia de hacer un registro y control.


El registro y control de las constantes vitales exige
tambien el control del balance hidrico. Para ello esta la hoja de anotaciones de
constantes vitales.En ella se anotan las




















entradas y salidas de agua y electrolitos para corregir los
desequilibrios en el caso de que se produzcan. En
el balance de el paciente hospitalizado NO se suele anotar el valor del agua
endogena, sudor y transpiración Si se anota el aporte oral y parenteral, y las
perdidas de vomitos, orina y heces. Es necesario hacerlo por la mañana, tarde y
noche.


El balance de liquidos es ligermente superior a favor de las
perdidas.





GRAFICA DEL ENFERMO





La grafica del enfermo es un documento incluido en la Historia Clinica,
en el que se representan, mediante símbolos y colores, los diferentes valores
de las constantes vitales del enfermo y otra serie de datos.





TIPOS
DE GRAFICA





Las mas utilizadas son:





-Grafica mensual u ordinaria—presenta
la posibilidad de recoger los datos todos los dias, en varios turnos, y durante
un mes. En ella queda recogida , ademas de las constantes vitales, otros
parámetros, como la glucemia, diuresis, deposiciones, vomitos…





-Grafica horaria o especial—solo
sirve para un dia y tiene un control horario de las constantes vitales y de
otros parámetros de interes como medicacion, fluidoterapia.. Muy utilizada en
UCI y en REA.





EXPLICACIONES
DE LA GRAFICA





Las secciones de una grafica son:





1-Datos de identificación del paciente—datos personales,
numero de historia clinica, fecha de ingreso, unidad de ingreso, habitación y
cama.





2—Datos clinicos—juicio clinico de entrada, alergias





3-Periodo al que se refiere la grafica—mes y dia





4-Apartado de constantes vitales—respiracion en color negro,
pulso en color azul, temperatura en color rojo, y tension arterial en color
verde.





5-Apartado de duiresis(anotar en rojo) deposiciones con un símbolo de +,
vomitos, glucemia, analiticas pedidas, tipos de via, de sonda, oxigenoterapia,
cuidados basicos de enfermeria, ingesta ( en color azul), y dieta.





6-En las graficas especiales tambien hay un apartado para la
medicacion. Ahí se anota la medicacion administrada, la via de administración,
y la hora. En planta se usa la hoja de tratamiento de enfermeria para anotar la
medicacion, sus horas de administración, glucemias, deita del paciente,
aerosolterapia, medicacion topica y cuidados enfermeros.