apuntes paciente terminal

Mapache Mar Mayo 13, 2008 9:29 pm

ATENCIÓN DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA AL ENFERMO TERMINAL . CUIDADOS PALIATIVOS. CUIDADOS POSTMORTEN. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Y FAMILIA

1. Introducción

En la situación de enfermedad terminal influyen una serie de características importantes para establecer adecuadamente la terapéutica y el plan de cuidados de los enfermos terminales.

Los elementos fundamentales son:

Presencia de enfermedad avanzada.

No hay posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

Síntomas múltiples, intensos, cambiantes y con problemas.

Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

Pronóstico de vida corto, no superior a los seis meses.

La demanda de atención y soporte frente a esta situación, sitúa al personal sanitario a responder adecuadamente. Un ejemplo de estas enfermedades son el cáncer, el SIDA y las insuficiencias orgánicas (cardiaca, hepática etc).

2. Concepto de enfermo terminal

Se considera enfermo terminal al paciente que sufre una enfermedad sin posibilidades de curación, recibiendo únicamente tratamientos paliativos y su muerte es próxima.

Es importante diferenciar entre el paciente terminal y al paciente terminal en fase final. Este último es el que presenta signos evidentes de muerte inmediata.

Paciente terminal no es sinónimo de paciente encamado ni de persona incapacitada para el trabajo o las relaciones familiares. Muchos de estos pacientes mantienen una situación de autocuidado y desarrollar actividades cotidianas.

El periodo en que el enfermo sufre consecuencias de la enfermedad irreversible y que acaba con la muerte se denomina “agonía”. Periodo con cargas de dolor, deterioro físico, angustia, que evidentemente disminuye la vida de los pacientes.

El proceso de agonía es progresivo. El tipo de deterioro y la rapidez con que evoluciona depende de la patología, siendo la fase final muy similar en todos los pacientes.

El cuidado del enfermo terminal debe abordarse desde la doble perspectiva enfermo-familiar. La familia sufre el proceso y a la vez, condiciona con su comportamiento el nivel de calidad de vida del paciente.

3. Problemas de salud del enfermo terminal

Físicos:

a) Dolor: Es el síntoma más frecuente en la enfermedad terminal y el más temeroso. La prevalencia del dolor aumenta a medida que evoluciona la enfermedad y éste es uno de los factores que más afecta la calidad de vida.

b) Insomnio: Relacionado con el dolor, al alterar su bienestar (postura forzada, calor etc.) y angustia espiritual.

c) Anorexia: Incapacidad del paciente para la ingesta, ya sea por su propia enfermedad, pero también influyen factores como el miedo al vómito, fatiga, alteraciones de la boca y el exceso de medicamentos.

d) Nauseas y vómitos: Frecuentes en la fase final de la enfermedad, ya sea por obstrucción intestinal, estreñimiento, distensión del tracto digestivo etc.

e) Disnea: Dificultad para respirar. Es el síntoma principal en la fase avanzada, siendo el pronóstico muy grave a corto plazo.

f) Alteraciones de la mucosa bucal: Sequedad de boca, por la escasa o nula ingesta líquida vía oral.

g) Riesgo de afectación del tejido corneal en los ojos: Relacionado con el estado de conciencia y disminución de la secreción lacrimal.

h) Riesgo de ulceras por presión: La inmovilidad para mantener la postura corporal adecuada, la afectación a nivel de conciencia y la humedad de la piel, ya sea por sudoración e incontinencia urinaria favorecen la presencia de escaras.

Psicológicos:

El proceso “agonía y muerte” afecta a un número determinados de pacientes en la fase terminal. Existiendo reacciones comunes, la mayoría al percibir lo que sucede, atraviesa una fase de “rechazo y soledad”, no admitiendo que se está muriendo. Cuando el sentimiento disminuye la reacción es de ira. En ocasiones el paciente afronta la situación pero, al hacerse palpable la pérdida de familiares surge la depresión, característica universal de agonía.

La soledad es una de las inquietudes más grandes, con preferencia de los que mueren en el hospital. Está relacionada con el deterioro psicofisico que dificulta la relación social.

También se produce una alteración en los procesos de relación familiar, estado en que la familia, normalmente constituida se ve afectada por un factor de estrés que desafina su capacidad de funcionamiento previamente eficaz.

Está relacionado con el proceso de adaptación a la enfermedad terminal de un miembro de la familia.

4. Cuidados paliativos

4.1. Objetivos.

Conseguir el máximo de bienestar físico y la serenidad del paciente.

Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, sociales familiares y también espirituales . Debe ser una atención individualizada y continuada.

La unidad a tratar es el enfermo y la familia, siendo esta última el núcleo primordial de apoyo al enfermo.

Conseguir un ambiente de respeto, soporte, confort y comunicación, que influye en el control de síntomas del paciente.

4.2. Actividades del auxiliar de enfermería.

Higiene diaria del enfermo: El paciente terminal está generalmente encamado.

Hay que ser exhaustivos en sus cuidados, para evitar alteraciones cutáneas que aumenten su malestar.

Dolor: El cuidado integral , es importante , aunque los analgésicos son el eje de mejoría, también ayuda escucharle y hablarle, así como los cambios posturales.

Prevención de ulceras: Se mantendrá la ropa limpia, estirada, y seca . Al realizar los cambios posturales cada una o dos horas se evitará el roce de la piel con la ropa de la cama.

Alimentación: Ante la anorexia que manifiesta el paciente, las medidas alimentarias consistirán en una preparación adecuada de los alimentos y ofrecer al enfermo comidas frecuentes, en pequeñas cantidades y de fácil digestión.

En la situación de agonía, la dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a cuidados de boca. Algunos pacientes reciben alimentación por sonda nasogástrica.

Cuidados de los ojos: Se limpian frecuentemente los ojos con solución salina para evitar el acumulo de secreciones y la sequedad de la córnea.

Insomnio:

- Evitar las interrupciones de sueño, ya sea diurno o nocturno (termómetros, procedimientos terapéuticos etc).

- Crear un ambiente favorecedor del sueño (luz apagada, puertas cerradas, evitar ruidos etc).

- Respetar y fomentar el descanso diurno.

5. Cuidados post-mortem

Una vez que el médico haya certificado el fallecimiento del enfermo, procederemos a llevar a cabo los cuidados post-mortem. El personal de enfermería deberá tomar una actitud basada en el respeto a la persona, aún después de la muerte. No se podrá descuidar la atención psicológica a la familia y se mantendrá una constante comunicación e interés, ofreciendo los cuidados que puedan surgir, desde información sobre procedimientos y aspectos legales hasta posibilitar intimidad y contribuir a proporcionar el mayor “bienestar” posible.

5.1. Amortajamiento.

Una vez certificada la muerte del paciente, deberán ser efectuados los cuidados post-mortem.

Es importante que el cuerpo no sea manipulado en presencia de familiares u otros pacientes, por lo que se tendrá que conseguir la mayor intimidad posible. Es aconsejable realizar los cuidados post-mortem entre tres personas para facilitar las maniobras con el cuerpo y, por supuesto, antes de que aparezca el “rigor mortis”.

El “rigor mortis” define la rigidez de cuerpo y extremidades como consecuencia de la reacción química que se produce en los músculos, en los que el glucógeno y plasma muscular se coagulan y, entre otras sustancias, se produce ácido láctico lo que lleva a producir esa inflexibilidad que se manifiesta de 15 minutos a 7 horas después de la muerte y desaparece al iniciarse la putrefacción (6 días aprox). Todas las movilizaciones deben realizarse con respeto y sin brusquedades.

Preparación del material :

- Guantes - Sábanas (3) - Empapador
- Mascarilla - Etiquetas - Pinzas
- Material de aseo - Bolígrafo - Solución salina

- Bata - Vendas - Algodón

- Carro - Tijeras - Bolsas de basura (2)

- Toalla - Esparadrapo - Palangana.

Una vez revisado todo el material necesario y retirado todas las pertenencias personales del fallecido poniéndolas en una bolsa de plástico con su identificación, procederemos de la siguiente manera:

a) Colocarse los guantes.

b) Poner el cuerpo en posición de decúbito supino y alineación recta con una almohada bajo la cabeza para elevarle junto a los hombros y así impedir el estancamiento de sangre en la cara que provocaría cambios de color.

c) Retirar todos los apósitos sucios, vendas, tubos y catéteres. Cubrir las heridas o incisiones abiertas con un nuevo apósito limpio y pequeño.

d) Realizar el aseo de todo el cuerpo y poner especial cuidado en la limpieza de boca,

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dientes y encías.

e) Peinar el cabello.

f) Taponar con algodón todos los orificios naturales: boca, fosas nasales, oídos, recto y, en la mujer, vagina.

g) Colocar las prótesis dentales en la boca y cerrarla. Esta operación se efectúa colocando la mano en forma de copa bajo el mentón y ejerciendo una ligera presión, anudándola fuertemente a la cabeza.

h) Cerrar los ojos si están abiertos, ejerciendo una presión suave con las yemas de los dedos. Su no Permanecen cerrados, se coloca una torunda de algodón húmeda sobre cada uno.

i) Colocar los brazos sobre el abdomen, en posición descanso. Atar las muñecas y tobillos con vendas y colocar con esparadrapo, la identificación del fallecido en los tobillos.

j) Poner el cadáver sobre la mortaja o sábana, colocando previamente un empapador entre las nalgas.

k) Cubrir el cuerpo con la mortaja o sábana, doblando la parte superior en forma de toca. Se envuelve el resto del cuerpo procurando que el doblez quede a un lado y se anuda la mortaja con esparadrapo, a la altura de la cintura, de los codos y bajo las rodillas.

l) Identificar de nuevo al fallecido, ahora en el exterior, colocándolo de forma visible a la altura de la cintura.

m) Cubrir el cuerpo totalmente con otra sábana, y pasarlo a una camilla con ruedas. Esta camilla permitirá llevar con comodidad el cadáver desde la habitación a la morgue.

n) Trasladar el cuerpo al mortuorio, utilizando lugares poco transitados y tratando de aparentar que se mueve a un paciente hacia otro sitio. El traslado debe realizarse de la forma más discreta posible para evitar perturbar a otros pacientes y a los visitantes.

o) Entregar las bolsas con las pertenencias a la familia. Deben anotarse los artículos reunidos y la persona a quien se hace la entrega.

p) Avisar al servicio de limpieza para que procedan al arreglo y desinfección de la habitación. Asegurarse de que todo ha quedado en orden y la habitación está lista para ocuparse de nuevo.

q) Registrar en la historia clínica y en las gráficas correspondientes todos los datos de interés.

5.2. Aspectos legales.

Desde el punto de vista legal y administrativo se debe :

Rellenar el parte de traslado al mortuorio.

Comprobar que el parte de defunción esté bien cumplimentado y se haya entregado a la familia.

Anotar en los registros de enfermería de evaluación : día y hora del fallecimiento y proceso de atención llevado a cabo.

Recoger toda la documentación de la historia.

6. Atención a la familia

Información a los familiares: Establecer una comunicación abierta es un escollo difícil de salvar en la práctica diaria. La muerte y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicológicas que conducen directa o indirectamente a evitar la comunicación con el paciente y su familia.

Para conseguir una correcta comunicación:

- Intentaremos compartir sentimientos con un dialogo abierto y sincero. En ocasiones la comunicación no verbal, (coger la mano, acariciar la cabeza), es un recurso útil para demostrar empatía hacia la persona.

- Dar respuestas no evasivas a las preguntas del paciente y/o familia, sin fomentar esperanzas. Generalmente, lo que el paciente quiere no es la confirmación de lo que ya sabe o intuye, sino más bien morir acompañado y sin dolor. En estos casos lo apropiado es responder con otra pregunta ¿Tiene dolor?, ¿Puedo hacer algo por usted?.

- Interesarse de las necesidades espirituales del enfermo y su familia por si podemos ayudarles. Respetar creencias, ideas y prácticas individuales de cada enfermo.

Atención a la familia: La situación de la familia vive caracterizada por un gran impacto emocional condicionado por la presencia de múltiples “temores” o “miedos”. La muerte está siempre de forma poco explícita

En la atención a la familia se intentará:.

- Aproximarse a la familia con cordialidad y respeto.

- Observar y escuchar cuando un miembro solicita nuestra atención.

- Resaltar a la familia su capacidad de apoyo.

- Ofrecer a la familia una función en el cuidado del paciente, si lo desean y están capacitados.

•

Respetar las reacciones de cada miembro de la familia ante la perdida y no hacer juicios de valor sobre ella; si lo hiciéramos fomentaríamos el sentimiento de culpabilidad.

7. Apoyo al cuidador principal y familia

Abordamos este apartado de forma genérica, pues este apoyo debe brindarse tanto en el proceso de enfermedad, crónica o aguda como en el momento en sí de la defunción de la persona, por lo general anciano.

La salud de los ancianos, depende en muchas ocasiones de su situación social, de la edad cronológica (especialmente en los muy ancianos), de ser portadores de enfermedades y del estado funcional.

Por todo lo descrito, la evolución de la enfermedad en el anciano, es peor que en el adulto y tiene como consecuencia, la aparición de la incapacidad que repercute no sólo en él, sino en la familia (que tiene que cuidarlo) y en el sistema sociosanitario (para el que genera un gran gasto por el consumo de recursos).

No todos los ancianos necesitan la misma atención, ya que muchos de ellos son autónomos tanto en lo que respecta a la salud, como en la vida social. La persona mayor, enferma y debilitada (paciente geriátrico), es la que se convierte en un problema sociosanitario y su cuidado tiene que provenir de la interrelación entre los varios cuidadores que lo tienen a su cargo.

Los recursos sanitarios, para la atención a la gente mayor, pueden provenir de la atención especializada y de los centros de Atención Primaria, como describiremos a continuación:

7.1. Atención especializada.

Específica: Formada por los hospitales geriátricos (que en la actualidad tienden a desaparecer), y servicios de geriatría de los propios hospitales generales, con varias unidades de atención al paciente geriátrico que funcionan bajo el concepto de cuidado progresivo, el paciente va evolucionando de una unidad a otra:

- Agudos: destinada a pacientes con procesos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos.

- Media estancia: o de convalescencia destinada a los que precisan rehabilitación o cuidados, para reinsentarse a la sociedad.

- Larga estancia: o de cuidados continuos, destinada a dar cuidados médicos y de enfermería, a los que no pueden vivir en sus domicilios.

- Hospital de día: donde el enfermo sólo acude en horas diurnas, para recibir medicación y cuidados.

- Consulta externa: ambulatorios.

- Servicio de Atención domiciliaria: integrada en los Servicios de Atención Primaria.

Generalizada: Que suele estar fuera de los hospitales ubicada en las residencias asistidas, incluyendo en ocasiones, unidades de psicogeriatría para la atención de enfermos con incapacidad y/o trastornos mentales.

7.2. Centros de Atención Primaria.

Cuando el paciente esté en las condiciones adecuadas, volverá a su domicilio, donde será atendido por los equipos de Atención Primaria con el apoyo de los servicios geriátricos hospitalarios.

La estructura de atención a las personas mayores desde las que están sanas a las que dependen del autocuidado o del cuidado de otras personas, cumple un papel insustituible en la comunidad y lo realiza el equipo de Atención Primaria.

Según la OMS, el papel de la Atención Primaria incluye "la planificación de la atención sociosanitaria, ha de hacerse, en un conjunto de niveles que garantice que los ancianos pertenecientes a un área sectorizada permanezcan, o se reintegren, en su domicilio habitual en condiciones adecuadas de bienestar y seguridad", siendo responsable de:

La promoción del autocuidado y del cuidado del anciano, hoy y en el futuro.

La detección precoz de los problemas de salud, de la incapacidad y de los problemas de riesgo.

La intervención sobre diversos problemas de salud.

La reinserción a los cuidados en la comunidad de los ancianos enfermos.

La de ser responsable de proporcionar la puerta de entrada al sistema sanitario y al suministro de medicación.

La Atención Primaria, en relación al paciente geriátrico, aportará el cuidado necesario para favorecer una larga vida de bienestar y cuando sea necesario, procurará que suceda una muerte digna en el domicilio.

Su actuación irá dirigida al anciano sano (que no padece enfermedad crónica ni incapacitante), al anciano enfermo (con patología crónica, sin ser de riesgo) y al anciano en situación de riesgo (que padece patología crónica invalidante, ha sido dado de alta del hospital recientemente, no puede salir de su domicilio, vive solo, es mayor de 80-85 años, padece una situación de pobreza, a perdido a su pareja recientemente, no tiene ayuda familiar o tiene una enfermedad en fase terminal).

El equipo de A.P. evaluará al paciente geriátrico de forma global (también llamada completa, cuádruple o multifactorial), teniendo en cuenta los problemas biológicos, mentales, funcionales, psicoafectivos y sociofamiliares de las personas mayores, como ya hemos descrito en el apartado de Valoraciones. El mayor inconveniente, es el tiempo que se precisa para su realización.

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